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SOLICITUD PARA RENOVAR, REEMPLAZAR, Ó HACER |
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(El reemplazo también es llamado duplicado) |
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CAMBIOS EN LA LICENCIA DE CONDUCIR O TARJETA DE |
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NUMERO DE LICENCIA O DE TARJETA DE IDENTIFICACIÓN: |
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IDENTIFICACIÓN DEL ESTADO DE TEXAS |
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INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE |
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INFORMACIÓN DE CONTACTO |
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NÚMERO DE TELÉFONO: |
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PRIMER NOMBRE: |
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TELÉFONO SECUNDARIO: |
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SEGUNDO NOMBRE: |
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CORREO ELECTRÓNICO: |
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SU DOMICILIO |
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APELLIDO DE SOLTERA: |
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DOMICILIO DONDE RESIDE: |
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FECHA DE NACIMIENTO (mm/dd/aaaa): |
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CIUDAD: |
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ESTADO: |
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NÚMERO DE SEGURO SOCIAL: |
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CÓDIGO POSTAL: |
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CONDADO: |
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SEXO: (Marque uno) |
HOMBRE |
MUJER |
PESO: en libres. |
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DOMICILIO POSTAL (Lugar donde recibe su correspondencia): |
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COLOR DE LOS OJOS: |
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ESTATURA: pies |
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pulg. |
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RAZA/ETNIA: |
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(I) Amerindio/Nativo de Alaska |
(A) Asiático/nativo |
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CIUDAD: |
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ESTADO: |
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de las Islas del Pacífico (B) Negro (H) Hispano (O) Otro (W) Blanco |
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CÓDIGO POSTAL: |
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CONDADO: |
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INFORMACIÓN SOBRE EL SOLICITANTE (TODOS LOS SOLICITANTES favor de contestar las preguntas 1 a 10) |
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1. |
SI NO |
¿Es usted ciudadano de los Estados Unidos? |
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2. |
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Si usted es ciudadano de los Estados Unidos, ¿le gustaría registrarse para votar? Si ya está registrado, ¿le gustaría actualizar su información de votante? |
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Al proporcionar mi firma electrónica, comprendo que la información personal en mi solicitud, junto con mi firma electrónica, se usará para enviar mi |
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solicitud de registro electoral a la oficina de la Secretaría del Estado de Texas. Deseo registrarme para votar; por lo tanto, autorizo al Departamento |
3. |
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de Seguridad Pública para transferir esta información a la Secretaría del Estado de Texas. |
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¿Desea usted donar $1.00 al Programa de Educación, Evaluación y Tratamiento de la Ceguera? |
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4. |
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¿Desea apoyar el Programa de Registro de Texas-Glenda Dawson Donar Vida? En caso afirmativo, indicar una cantidad de la donación |
5. |
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de $1 o más $ |
.00 |
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¿Desea registrarse como donador de órganos? |
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6. |
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¿Quieres apoyar a los sobrevivientes de asalto sexual? Si es así, porfavor indique la cantidad de donación de $1 o más $ |
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.00 para |
7. |
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ayudar a financiar la recopilación de evidencia de asalto sexual (kit de violación) |
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.00 |
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¿Desea apoyar los Veteranos de Texas? Si la respuesta es sí, por favor, indique la cantidad de su donación $ |
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8. |
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¿Tiene usted alguna afección médica que le pueda impedir la comunicación con un oficial de la policía? En caso afirmativo, por favor indique |
9. |
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(el médico debe llenar el formulario DL-101 antes de emitir una licencia de conducir o tarjeta de identificación). |
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a) Desea una insignia de Veterano en su licencia de conducir o su tarjeta de identificación? (Se requiere comprobante de baja honorable; los |
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b) |
documentos aceptables son DD214/5, NGB22, carta de discapacidad del VA, prueba de servicio/verificación de la tarjeta de servicio honorable) |
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¿Es usted un Veterano que recibe 60% de compensación por discapacidad y desea quedar exento de los derechos de solicitud? |
10. |
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(vea el punto 9a para conocer qué documentos se requieren). |
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En caso afirmativo, por favor indique: |
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En caso de sufrir lesiones o la muerte, ¿le gustaría proporcionar dos (2) contactos para emergencias? |
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a) |
Nombre |
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b) |
Nombre |
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Número telefónico |
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Domicilio |
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Para todas las Renovaciones de Licencia de Conducir, complete las preguntas MÉDICAS 11 a 17. |
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Las respuestas a las siguientes preguntas son para uso confidencial del Departamento. |
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11. |
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¿Tiene actualmente o alguna vez ha sido diagnosticado con o tratado por alguna enfermedad que pueda afectar su capacidad de |
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operar un vehículo motorizado de manera segura? |
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Ejemplos, incluyendo pero no limitado a: Diagnóstico o tratamiento por problemas cardíacos, derrame cerebral, hemorragia o coágulos, presión arterial alta, enfisema (en los últi- |
mos dos años) enfermedad progresiva o lesión de la vista (como glaucoma, degeneración macular, etc.) pérdida del uso normal de la mano, brazo, pie o pierna desvanec- |
imientos, ataques, pérdida de la consciencia o control del cuerpo (en los últimos dos años) |
dificultad para voltear la cabeza de un lado a otro |
pérdida de control muscular artic- |
ulaciones o cuello rígidos coordinación inadecuada de mano/ojo afección médica que altere su juicio mareos o problemas de equilibrio pérdida de algún miembro |
Si respondió SÍ a la pregunta anterior, ¿su afección ha |
MEJORADO o |
EMPEORADO desde su última solicitud de original/renovación de licencia de conducir? |
12. |
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¿Tiene usted un condición mental que puede afectar su capacidad para operar con seguridad un vehículo motorizado? Si su respuesta es si, |
13. |
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por favor de explicar: |
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¿Alguna vez ha tenido un ataque epiléptico, convulsión, pérdida de la consciencia u otro ataque? |
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14. |
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¿Tiene diabetes que requiera tratamiento con insulina? |
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15. |
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¿Tiene alguna dependencia del alcohol o de drogas que pudiera afectar su capacidad de operar un vehículo motorizado de manera |
16. |
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segura o ha tenido algún episodio de abuso de drogas o alcohol en los últimos dos años? |
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En los últimos dos años, ¿ha recibido tratamiento por alguna otra afección médica grave? |
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17. |
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Explique: |
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¿Alguna vez ha sido remitido al Comité Asesor Médico de Licencias de Conducir de Texas? |
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Cualquier hombre ciudadano o inmigrante de los Estados Unidos entre 18 y 26 años de edad que presente esta solicitud otorga su consentimiento para ser registrado |
en el Sistema de Servicio Militar Selectivo de los Estados Unidos. Usted debe estar registrado para tener derecho a recibir ayuda federal estudiantil (incluso la beca |
Pell Grant), capacitación laboral, empleo federal y la ciudadanía si es inmigrante,. En Texas, usted debe estar registrado para tener derecho a recibir ayuda estudiantil |
universitaria o empleo con el Estado. No registrarse en el Servicio Militar Selectivo es un delito mayor. Si es declarado culpable de ello, podría ser castigado hasta con |
cinco años de prisión y/o una multa de 250,000 dólares. Si no se ha registrado antes de cumplir 26 años, ya no se podrá registrar y podría perder permanentemente los |
beneficios asociados con el registro. Para conocer otras opciones alternativas para solicitantes que se oponen al servicio militar convencional por motivos religiosos u otros |
motivos de conciencia, podrá encontrar información disponible en: http://www.sss.gov/FactSheets/FSaltsvc.pdf. |
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Juro solemnemente, afirmo o certifico que soy la persona que se indica en el presente documento y que las declaraciones en esta solicitud son verdaderas y correctas. Además |
certifico que mi domicilio de residencia es (marque una opción): ( |
) casa residencial, ( |
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) apartamento, ( ) hotel, ( ) sitio de refugio temporal. Estoy de acuerdo en informar |
inmediatamente al Departamento de Seguridad Pública de Texas cualquier cambio en mi condición médica que pueda afectar mi capacidad para conducir de manera segura |
un vehículo motorizado. |
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DL-43 (Rev. 1/18) |
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FIRMA DEL ASPIRANTE |
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FECHA |
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